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重视透析的并发症及其护理!

2019-03-04 阅读量:3055次

血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长,然而血透并非完全的肾脏替代治疗,它不能完全清除体内毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。

随着透析时间延长,毒素积累,代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重,可引发一系列并发症,严重影响患者生活质量与生存时间。

高血压:主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。

治疗首先应限制水钠摄入,注意保持干体重,75%患者可控制血压。无效者可加用降压药物,ACEI类及钙通道阻滞剂为首选。3%~5%患者为难治性高血压,改行腹透或血液滤过可能有效。

左心功能不全:其病因除高血压、水钠潴留外,还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水,保持干体重是主要治疗方法,其他还须纠正贫血,控制血压及进行营养治疗。

冠脉疾病:多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂,纠正贫血,保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者,应减慢血流量,停止超滤,并予吸氧和含服硝酸甘油,有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。

心包炎:透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎,2周后出现的称迟发性心包炎,发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音,加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状,仅在透析中反复发作低血压,部分加强透析有效,部分需改行腹透。

肺水肿:多由于水负荷过重引起,其它原因有充血性心衰,低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入,充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。

胸腔积液:渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起,部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤,纠正低蛋白血症,改善全身状态,必要时行胸穿抽液治疗。

消化道疾病:包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱;胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多;贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效,还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。

肠缺血、肠梗死:高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流,一旦超滤过多,即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血,如无效应怀疑肠梗死,一旦明确诊断即应手术治疗。

肝脏疾病:血透患者由于肾性贫血而反复输血,增加了乙肝和丙肝感染率,可致铁质于脏脏沉积,引起肝硬化;铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见,且消化通症状被尿毒症掩盖,难以早期发现。治疗重在预防,如使用促红素以减少输血,避免使用铝制剂等。

透析相关性腹水:绝大部分发生于曾行腹透的患者,其原因包括水钠潴留,腹膜通透性增高,感染,低蛋白血症,心衰,心包疾患,肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入,充分透析超滤,腹水浓缩回输以及腹腔放液,局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。

贫血:肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。其它因素有:造血原料缺乏,透析失血,红细胞破坏增多,骨髓纤维化和铝中毒等。EPO是治疗肾性贫血的主要手段,一般3000u皮下注射2~3次/周,HCT达到30~33%时可减少剂量并保持HCT于此值,其它治疗包括加强透析,补充造血原料,减少透析失血等,严重贫血可少量输血。

继发性甲旁亢与肾性骨病:一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢(2-HPT),而2-HPT导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素D3,其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。

泌尿生殖系统:血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见,其由肾脏本身病变引起,与透析无关,可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症,严重时予肾切除。

神经系统:主要由铝中毒,尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留,维生素、微量元素缺乏,水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退,重者有语言和运动障碍,甚或痉挛,痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍,晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压,性功能紊乱,汗腺分泌失调,胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触,加强透析,改善营养状况,纠正贫血等,必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。

皮肤:主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效,大部分只能对症处理,无特殊治疗。

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